WNIOSEK O DOFINANSOWANIE USUWANIA WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST
1.Wnioskodawca…………………………………………………………………………………    
2.	Adres wnioskodawcy………………………………………………………………………….
               Kod pocztowy	Miejscowość	…
               Gmina	Telefon ………………………………………………
3.	Szczegółowy opis przedsięwzięcia (dokładne określenie nieruchomości z podaniem numeru działki, zakresu prac objętych wnioskiem, w tym określenie rodzaju budynku, określenie czy prace dotyczą demontażu z transportem i unieszkodliwianiem i/lub transportu 
i unieszkodliwiania)
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Planowany okres realizacji przedsięwzięcia 	
•	termin rozpoczęcia i zakończenia prac 	…………..
•	ilość wyrobów azbestowych przewidywanych do demontażu i/lub unieszkodliwienia [powierzchnia (m ²), masa (Mg = tony)]………………………………………….
5.	Szacunkowy koszt netto usunięcia wyrobów zawierających azbest — jeżeli jest znany:
……………………………………………………………………………………………..
6.	Uwagi i informacje dodatkowe
……………………………………………………………………………………………
7.	Oświadczam, że budynek (lub zdemontowane płyty azbestowo-cementowe — eternit)
zlokalizowany na działce	nr 	w miejscowości 	 jest moją
własnością.
Data i podpis właściciela obiektu
Opinia właściwego Urzędu Gminy/Miasta, potwierdzająca powierzchnię i stopień zużycia pokrycia 
z płyt azbestowo-cementowych lub ilość zdemontowanych płyt określonych w niniejszym wniosku.
……………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis pracownika Urzędu Miasta